[YER] İŞ MAHKEMESİNE
DOSYA / İŞLEM NO.: [Varsa]
BAŞVURAN / DAVACI: [Ad soyad, T.C. kimlik no, adres]
BAŞVURAN / DAVACI VEKİLLERİ: Av. Sabahattin Ali Yücel – Av. Meltem Çakıroğlu (İstanbul Barosu)
VEKİL ADRESİ: Eğitim Mah. Asil Sok. Avrasya İş Merkezi No:3C D:16 Kadıköy / İstanbul
KARŞI TARAF / İLGİLİ: [Ad soyad veya unvan, adres]
KONU: İş kazası nedeniyle oluşan bedensel zararların giderilmesi.
AÇIKLAMALAR
1. Olayların özeti. [Tarih] günü [işyerinde/işin yürütümü sırasında] gerçekleşen [kazanın somut oluşu] nedeniyle davacı [yaralanma] yaşamıştır. İş güvenliği eğitimi, ekipman, çalışma talimatı ve bildirimin yapılıp yapılmadığı belirtilmelidir. Tedavi seyri ve çalışma gücüne etkisi belgelenmelidir.
2. Hukuki değerlendirme. Kusur ve uygun illiyet bağı incelemesi ile SGK tarafından karşılanan ödemelerin etkisi değerlendirilmelidir. Maddi zarar kalemleriyle manevi tazminat talebi ayrı ayrı kurulmalıdır. İş kazasına ilişkin sosyal güvenlik tespiti ile işverene karşı tazminat davası farklı aşamalar içerebilir.
3. Delillerin önemi. İş kazası tutanağı, SGK kayıtları, sağlık raporları, ücret belgeleri, iş güvenliği kayıtları belgeleri, elde mevcut olduğu ölçüde ve tarihi gösterilerek dilekçeye eklenmektedir. İlgili belge başka kurumun elindeyse kurum ve kayıt numarası yazılıp usulüne uygun şekilde celbi istenmelidir. Henüz gerçekleşmemiş bir olayın gerçekleştiği veya bulunmayan bir belgenin mevcut olduğu ileri sürülmemelidir.
4. Başvuru kapsamı. Somut talebin hangi yasal sonucu doğuracağı, uyuşmazlığın türü ve yasal şartları birlikte değerlendirilerek belirlenmelidir. Özellikle süreye bağlı hakların korunması, dilekçenin uygun mercie verilmesi ve talep sonucunun açık yazılması gerekir. Bu şablon yalnızca olayınıza uyan açıklamalar korunarak kullanılmalıdır.
HUKUKİ NEDENLER
TBK m. 49, 54–56; 6331 sayılı Kanun; 5510 sayılı Kanun ve konuyla ilgili diğer mevzuat.
DELİLLER
İş kazası tutanağı, SGK kayıtları, sağlık raporları, ücret belgeleri, iş güvenliği kayıtları. [Varsa her ekin tarihi, sayısı ve açıklaması yazılır.] Vekâletname örneği.
SONUÇ VE İSTEM
Yukarıda açıklanan nedenlerle; Bilirkişi incelemesi sonrası belirlenebilen maddi zararlar ile gerekçelendirilen manevi tazminatın uygun faizle tahsiline karar verilmesini / gereğinin yapılmasını vekâleten arz ve talep ederiz.
Tarih: [gg.aa.yyyy]
Başvuran / Davacı Vekilleri: Av. Sabahattin Ali Yücel – Av. Meltem Çakıroğlu
İmza: [e-imza]